Przez lata medycyna mogła jedynie łagodzić objawy i nieznacznie wydłużać życie pacjentów z SLA. Dziś, dzięki dynamicznemu rozwojowi neurologii, genetyki i terapii celowanych, pojawiają się pierwsze realne nadzieje na zahamowanie postępu tej choroby. O współczesnej diagnostyce, leczeniu i codziennych wyzwaniach pacjentów z SLA opowiada prof. dr hab. n. med. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz, neurolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Pani Profesor, czym właściwie jest SLA?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Stwardnienie zanikowe boczne to choroba neurodegeneracyjna (czyli należąca do podobnej grupy jak choroba Parkinsona czy choroba Alzheimera) prowadząca do stopniowego uszkodzenia neuronów ruchowych. Te neurony, które odpowiadają za wszystkie nasze świadome ruchy – od poruszania rękami, nogami, przez mowę, połykanie, aż po oddychanie – stopniowo obumierają. W efekcie pacjent traci możliwość poruszania się, komunikowania i oddychania, ale jego funkcje poznawcze i emocje w większości przypadków pozostają nienaruszone. To prowadzi do jednej z najbardziej dramatycznych sytuacji, jakie możemy sobie wyobrazić – człowieka, który pozostaje w pełni świadomy, lecz „zamknięty w swoim ciele”, niezdolny do kontaktu ze światem. Mówimy wtedy o tzw. zespole zamknięcia. To niezwykle trudne, nie tylko fizycznie, ale też psychicznie – zarówno dla pacjenta, jak i jego bliskich.
Jakie są najczęstsze początkowe objawy tej choroby?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Najczęściej choroba zaczyna się w 50.–60. roku życia, choć mamy też pacjentów, którzy zaczynają chorować zarówno w 80. roku życia, jak i w 20 roku życia. Częściej chorują mężczyźni. Początek SLA jest bardzo podstępny i zazwyczaj powolny. U ok. 70% pacjentów pierwsze objawy dotyczą kończyn – jednej ręki albo nogi. Osłabienie i drobnofaliste drżenie (tzw. fascykulacje), trudności z utrzymaniem przedmiotów, potykanie się – to są te wczesne, często bagatelizowane oznaki. Wraz z postępem choroby dochodzi do utrwalonego niedowładu kończyny, który z czasem rozszerza się na inne partie ciała. Chory zaczyna mieć problemy z poruszaniem się, czasem z utrzymaniem głowy. U pozostałych pacjentów choroba zaczyna się od zaburzeń mowy i połykania, co określamy jako postać opuszkową SLA. Ta forma częściej występuje u kobiet i często postępuje szybciej. U części pacjentów pojawiają się też takie trudne ze społecznego punktu widzenia objawy, jak śmiech czy płacz przymusowy – to wynik zajęcia struktur w ośrodkowym układzie nerwowym odpowiedzialnych za regulację emocji. Natomiast z powodu upośledzenia mięśni oddechowych pojawiają się bezdechy nocne i dochodzi do postępującej niewydolności oddechowej.
Jak długo choroba postępuje?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Średni czas przeżycia od momentu postawienia rozpoznania to 3–5 lat. Ale to tylko statystyka. Mamy pacjentów, którzy od momentu wystąpienia objawów żyją tylko kilkanaście miesięcy – to najczęściej dotyczy przypadków postaci opuszkowej – ale są też tacy, którzy funkcjonują 10, a nawet ponad 20 lat. Stephen Hawking, który był światowym symbolem walki z SLA, został zdiagnozowany w wieku 21 lat i żył z tą chorobą przez ponad 50 lat, co jednak było absolutnym wyjątkiem.
Jakie są przyczyny SLA?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Na to pytanie wciąż nie znamy jednoznacznej odpowiedzi. Ok. 90% przypadków ma charakter sporadyczny – objawy pojawiają się bez wyraźnej przyczyny. W pozostałych 10% przypadków SLA ma charakter rodzinny, tj. chorują lub chorowały co najmniej dwie osoby w tej samej rodzinie. Co ciekawe, choroba może być genetycznie uwarunkowana nie tylko w przypadkach rodzinnych. Paradoksalnie, mutacje w genach związanych z SLA występują częściej u osób bez wywiadu rodzinnego, ponieważ takich osób jest po prostu więcej. Znamy już około 40 genów, których mutacje są związane z rozwojem SLA. Najczęściej są to: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS. Nieprawidłowe warianty tych genów prowadzą do poważnych zaburzeń na poziomie komórkowym: upośledzonego metabolizmu RNA, przewlekłego stanu zapalnego, odkładania toksycznych białek w ciałach neuronów, uszkodzenia mitochondriów i zaburzeń transportu w wypustkach neuronów.
Jak wygląda proces diagnostyczny pacjentów z SLA?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Rozpoznanie SLA opiera się na czterech filarach. Po pierwsze musimy stwierdzić postępującą niesprawność – pacjent, który był wcześniej zdrowy, zaczyna tracić konkretne funkcje ruchowe, i to się nasila. Po drugie w obrazie klinicznym widzimy charakterystyczne objawy – choroba obejmuje zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy układ nerwowy, co jest sytuacją wyjątkową w neurologii. Po trzecie musimy wykluczyć inne możliwe przyczyny tych objawów – np. guz mózgu, stwardnienie rozsiane, udar czy neuropatię. I wreszcie wykonujemy badania genetyczne – które jeszcze niedawno nie były zalecane, a dzisiaj są już niezbędne, zwłaszcza od czasu wprowadzenia leczenia celowanego dla pacjentów z mutacją w genie SOD1. Od 2023 roku rekomendujemy, aby u wszystkich pacjentów z SLA, bez względu na wiek, postęp choroby czy wywiad rodzinny, od razu wykonać badanie genetyczne przynajmniej czterech najczęstszych genów związanych z tą chorobą. Wczesne rozpoznanie mutacji może otworzyć drzwi do leczenia, które jeszcze kilka lat temu było nie do pomyślenia. Obecnie mamy już skuteczny lek dla pacjentów z mutacją w genie SOD1, którzy stanowią ok. 3,5% pacjentów z SLA, a zatem musimy tę niewielką grupę zidentyfikować – właśnie za pomocą badań genetycznych. Pacjentom z innymi mutacjami możemy zaproponować np. udział w badaniach klinicznych. Bo na polu SLA dzieje się obecnie naprawdę bardzo dużo. Toczy się wiele badań klinicznych, zarówno drugiej, jak i trzeciej fazy, i mam nadzieję, że wkrótce będziemy w stanie skutecznie pomóc także pozostałym pacjentom.
Wspomniała Pani o nowym, celowanym leku. Czy to przełom w terapii SLA?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Tak. Zarejestrowany już w USA i UE lek, opracowany z myślą o pacjentach z mutacją w genie SOD1, jest pierwszym lekiem przyczynowym w SLA. Działa poprzez technologię oligonukleotydów antysensownych, które zmniejszają produkcję toksycznego białka w neuronach. Efekty są widoczne po ok. pół roku stosowania – u zdecydowanej większości pacjentów obserwujemy spowolnienie lub wręcz zahamowanie postępu choroby, co w przypadku choroby nieuchronnie postępującej, jaką jest SLA, jest ogromnym sukcesem. Co więcej, u niektórych pacjentów następuje pewna poprawa. W Polsce lek ten otrzymuje 20 pacjentów w ramach programu wczesnego dostępu i/lub procedury RDTL (ratunkowego dostępu do technologii lekowych).
A jak wygląda standardowe leczenie osób z SLA?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Wszyscy pacjenci otrzymują ryluzol – to lek zarejestrowany od wielu lat, który wydłuża życie średnio o 3 (na podstawie badania rejestracyjnego) do 12 miesięcy (dane z praktyki klinicznej). Mamy też bogaty wachlarz terapii objawowych, których celem jest poprawa jakości życia osób chorych: leki przeciwdepresyjne, przeciwbólowe, przeciwślinotoczne, zmniejszające sztywność i dotkliwe skurcze mięśni, leki wspomagające mowę i połykanie. Stosujemy też procedury wspierające – gastrostomię (czyli żywienie dojelitowe), wentylację mechaniczną (często nieinwazyjną) oraz urządzenia do komunikacji alternatywnej – tzw. eye-trackery.
Jakie są największe potrzeby pacjentów z SLA w Polsce?
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Potrzeby są ogromne i zróżnicowane. Przede wszystkim pacjenci potrzebują opieki wielodyscyplinarnej – neurologa, pulmonologa, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa, opiekuna socjalnego. Potrzebują też dostępu do sprzętu medycznego i do komunikatorów, potrzebują refundacji nowoczesnych terapii oraz koordynacji opieki w warunkach domowych. Potrzebna jest tzw. opieka wytchnieniowa, aby choć odrobinę odciążyć opiekunów pacjentów z SLA, którymi często są współmałżonkowie, a więc zazwyczaj ludzie starsi, dla których opieka nad osobą z SLA jest ogromnym wysiłkiem. Zdecydowanie potrzeba więcej empatii ze strony społeczeństwa i zrozumienia, że pacjent z SLA to osoba świadoma, która musi funkcjonować w ekstremalnie trudnych warunkach. Dlatego wymaga wsparcia – i społecznego, i systemowego.
Dobrą okazją do zwiększania tej świadomości jest Światowy Dzień Wiedzy o SLA.
Prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz: Tak, chciałabym, abyśmy jako społeczeństwo spojrzeli na tę chorobę z większą wrażliwością i odpowiedzialnością. Stwardnienie zanikowe boczne nie jest tylko medycznym przypadkiem – to dramat całej rodziny, która traci bliską osobę dzień po dniu. Ale to także choroba, z którą można dziś walczyć. Współczesna nauka daje nam coraz lepsze narzędzia diagnostyczne i terapeutyczne – musimy z nich optymalnie korzystać, wspierać rozwój terapii, i przede wszystkim – nie zostawiać chorych samych.
Komentarz prof. dr hab. n. med. Aliny Kułakowskiej, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Stwardnienie zanikowe boczne (SLA) to jedna z najcięższych chorób neurologicznych, o której – mam wrażenie – wciąż mówi się zbyt mało. Zaliczana jest do chorób rzadkich, które mimo swojej nazwy w praktyce neurologicznej są dość często spotykane. I z pewnością nie jest to jednostka ultra rzadka – każdy neurolog w swojej praktyce zawodowej spotyka pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym. Znamy dobrze obraz kliniczny tej choroby i potrafimy postawić rozpoznanie. Problem zaczyna się jednak w momencie, gdy diagnoza nie może zostać przełożona na skuteczne leczenie. Przełomem i realną nadzieją dla około 3% pacjentów z SLA było dopuszczenie do obrotu nowego leku, dedykowanego chorym z konkretną mutacją genetyczną. To sprawia, że niezbędnym krokiem po rozpoznaniu SLA jest szybkie wykonanie badania genetycznego. Niestety, w Polsce mamy nadal zbyt mało specjalistów genetyki klinicznej – to zaledwie kilkaset osób w skali kraju, a czas oczekiwania na wizytę jest bardzo długi. Dlatego Polskie Towarzystwo Neurologiczne powołało specjalną grupę roboczą złożoną z lekarzy posiadających specjalizacje zarówno z neurologii, jak i genetyki klinicznej. Jej celem jest wypracowanie rozwiązań systemowych, które usprawnią diagnostykę genetyczną w chorobach neurologicznych, zwłaszcza w tych, w których od wyniku badania genetycznego zależy możliwość wdrożenia terapii. Jednym z możliwych rozwiązań jest kierowanie pacjentów bezpośrednio do poradni genetycznych w ramach tzw. świadczeń odrębnie kontraktowanych (SOK), co może znacząco przyspieszyć ścieżkę diagnostyczną.
Drugim ogromnym wyzwaniem jest zapewnienie chorym na stwardnienie zanikowe boczne kompleksowej, interdyscyplinarnej opieki. SLA to choroba postępująca i przewlekła, której obecnie nie jesteśmy w stanie wyleczyć. Neurolog pełni ważną rolę w procesie diagnostycznym i terapeutycznym, ale w dalszej opiece kluczowe znaczenie mają również lekarze innych specjalności, fizjoterapeuci, dietetycy i psychologowie wspierający pacjentów i ich rodziny.
Myśląc o pacjentach, chciałabym podkreślić, że mimo wielu wyzwań, nie wolno tracić nadziei. Pojawienie się nowego leku jest nie tylko przełomem dla części chorych, ale także sygnałem, że badania nad terapiami na SLA są intensywnie prowadzone. Każdego roku, na międzynarodowych kongresach neurologicznych, prezentowane są nowe cząsteczki będące w fazie badań klinicznych. Przykład rdzeniowego zaniku mięśni pokazuje, że przy współpracy środowisk medycznych, naukowych i pacjenckich udało się skutecznie wprowadzić przełomowe terapie. Wierzymy, że podobny sukces wkrótce uda się osiągnąć również w przypadku stwardnienia zanikowego bocznego.
